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          Disputes & 上诉 概要

          我们争议和上诉的过程

          如果他们不同意索赔或利用审查决定,医疗保健提供者可以使用Aetna.争议和上诉程序。

          该过程包括:

          • 同行评审 - AETNA为提供商提供了一个提供额外信息的机会,并使用点对点评审者讨论其案件,作为利用审查报告确定过程的一部分。审查的时间是在上诉之前,并入国家,联邦,CMS和NCQA要求。
          • 重新考虑:索赔报销或编码决策的正式评估,或要求再处理的索赔。
          • 上诉:根据医疗必要性或实验/调查覆盖标准,要求改变重新考虑决定,初始利用审查决定或初步索赔决定。

          为了帮助我们解决争议,我们需要:

          • 完整的适当表格副本
          • 你不同意我们决定的原因
          • 拒绝信或福利信的解释的副本
          • 原件申请
          • 支持您的职位的文件(例如,医疗记录和办公室笔记)

          寻找争议和上诉表格

          有争议的过程问题?

          阅读我们的争议过程常见问题解答

          或联系我们的提供商服务中心(上午8点 - 5:5:5.当地时间):

          重新考虑和吸引力的时间框架

          争执水平 医生/提供商提交时间范围 Aetna.响应时间框架 联系人
          重新考虑 内 180日历日 最初的索赔决定

          内 3-5个工作日 收到请求。

          内 30个工作日 如果需要通过专业单位审查,请收到请求。

          呼叫:请参阅上面的电话号码。

          写: 请参阅下面的邮寄地址。

          在线提交 通过您的安全提供商网站。

          上诉 内 60日历日 以前的决定。* 内 60日历日 收到请求。如果需要其他信息 60日历日 收到该信息。

          呼叫:请参阅上面的电话号码。

          写: Aetna.提供商决议团队PO Box 14020 Lexington,KY 40512。

          *时间范围是涉及利用基于医疗必要性或实验/调查覆盖标准的利用审查问题或索赔问题的上诉的180日历日。

          邮寄地址的重新考虑

          地址
          Al,Ak,Ar,Az,Ca,Fl,Ga,Hi,Id,La,Ms,Nc,Nm,NV,Or,Sc,UT,Tn,Wa Aetna.提供商解决方案团队
          宝箱14079.
          Lexington,KY 40512-4079
          CO,CT,DC,DE,IA,IL,IN,KS,KY,MA,MD,MI,MI,MN,MO,MT,NE,ND,NH,NJ,NY,OH,OK,PA,RI, SD,TX,VA,VT,WI,WV,WY Aetna.提供商解决方案团队
          Po Box 981106.
          El Paso,TX 79998-1106

          政策变动

          我们对从业者的投诉和上诉程序进行了更改:

          • 现在只有一个含量的吸引力,而不是两个级别。
          • 所有上诉必须以书面形式提交,使用Aetna.提供商投诉和上诉表格。  

          这些变化不会影响成员上诉。加急,紧急和职前的上诉被视为会员上诉,不受影响。

          获得提供商投诉和上诉表格 

          变化的时间和范围

          截至2017年3月1日,该更改影响了所有Aetna医疗计划,包括Aetna Medicare计划。不参与Aetna. Medicare.提供者对率问题和合同拒绝的争议也受到3月1日日期的影响。

          该更改也会影响所有Aetna.牙科计划。对于这些计划,2017年5月21日的变更生效。

          问题?

          有关更多信息,请参阅我们的常见问题解答的策略更改部分。

          阅读更多有关从业者投诉和上诉的更改 

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