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          Claims & Coverage

          我们如何确定要覆盖的服务

          我们的目标是帮助您获得适当的照顾您的状况。但是,我们不支付每种人的护理费用。

          我们决定基于成员的卫生计划支付和普遍接受的指导方针和政策。

          • 我们不会奖励我们的员工或其他任何人以否认索赔。事实上,我们知道没有提供适当的护理的风险。
          • 我们以适用的政策符合案例基础的覆盖作品。
          • 我们审查了患者使用的许多服务。这些包括测试,治疗,手术和医院住宿。我们使用国家认可的准则来决定服务是否合适,因此涵盖。如果我们不考虑需要的服务,我们不需要支付。

          当我们不支付服务时,它被称为否认索赔。如果您的索赔被拒绝,我们会寄给您一封信让您知道。如果您不同意,您可以提出上诉。一旦没有留下上诉,独立医生可能会审查您拒绝的索赔。这被称为外部审查。

          阅读关于外部审查过程

          我们遵守联邦法律

          Aetna.在种族,残疾,宗教,性别,性取向,健康,种族,信条,年龄或国籍中提供对医疗保健服务的访问。联邦法律规定,AETNA符合1964年民权法案的标题VI,1975年的年龄歧视法案,美国残疾人法案,其他法律适用于联邦基金的接受者,以及所有其他适用的法律和规则。

          阅读关于心理健康服务的覆盖范围 

          我们审查新技术

          要决定我们的计划福利是否应涵盖新的医疗技术,我们:

          • 基于研究的安全和效能研究
          • 与专家交谈
          • 考虑医疗和政府团体的指导方针,包括医疗保健研究和质量(AHRQ)和Medicare.和医疗补助服务中心(CMS)
          • 确定新的测试,程序和治疗是否是实验性的或调查

          Aetna.关于特定医疗技术的政策在临床政策公报中描述。

          查看我们的临床政策公报

          我们还查看现有的测试,程序和治疗,了解它们是否可以以新的方式使用并确定支付索赔的适当政策。

          Aetna.如何为非网络福利支付索赔

          我们与医生,牙医和其他医疗服务提供商协商率,以帮助您省钱。我们将这些提供商称为“在我们的网络中”。我们的一些福利计划从不在我们网络中的提供商支付服务。阅读我们如何支付网络外关怀以及我们如何计算这些付款。始终检查您的福利计划的语言,以确定Aetna.用于支付您无网络福利的方法。

          了解有关网络内和无网络福利的更多信息

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